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Affidabilità della misurazione della soglia del dolore pressorio e valori normativi nella popolazione sana

Il dolore

Definizioni di dolore

L’ “International Association for the Study of Pain” (IASP) definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tessutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno”. Questa definizione è ampiamente utilizzata ormai da diversi anni a livello globale, tuttavia il mondo delle scienze mediche non è basato su un modello granitico, ma è piuttosto un mondo dinamico, in continua evoluzione, ed è proprio la consapevolezza di questa dinamicità che forse può aiutarci a comprendere meglio la scelta intrapresa, quasi due anni fa, dal consiglio IASP di sostenere la creazione della “IASP Definition of Pain Task Force” con il compito preciso di rivedere la definizione corrente di dolore. Come risultato di un’attenta discussione, revisione e partecipazione di tutti i membri della Task Force, in stretto coordinamento con il Consiglio IASP, una nuova proposta di definizione di dolore e note annesse è pronta ad essere pubblicata. Al fine di garantire la massima trasparenza e collaborazione fra professionisti del settore sanitario, studenti, utenti o altri soggetti interessati, la Task Force e il Consiglio IASP hanno preso la decisione di offrire fino all’11 settembre 2019 la possibilità di commentare sul sito della IASP la nuova proposta di definizione di dolore: “An aversive sensory and emotional experience typically caused by, or resembling that caused by, actual or potential tissue injury” che potrebbe essere tradotta come “un'esperienza sensoriale ed emotiva avversa tipicamente causata da, o simile a quella causata da, lesioni tessutali reali o potenziali". I vari commenti verranno analizzati dalla Task Force, la quale presenterà una sintesi e una raccomandazione finale al Consiglio IASP nel novembre 2019. Indipendentemente dalla definizione a cui si può far riferimento, il dolore è il risultato dell’interazione fra la sensazione fisica che coinvolge gli organi di senso e l’esperienza emozionale, per questa ragione è importante discernere fra nocicezione e dolore. La nocicezione viene infatti definita dalla IASP come “il processo neurale di codifica degli stimoli nocivi” in cui “la sensazione di dolore non è necessariamente implicata.” Tale definizione ci aiuta a comprendere meglio che anche se è facile pensare che il dolore ha spesso una causa fisica vicina, esso non è semplicemente nocicezione (non può essere riconducibile esclusivamente all’attività indotta nel nocicettore e nelle vie nocicettive da uno stimolo nocivo, anche perchè è ormai riconosciuta la possibilità di provare dolore in assenza di nocicezione e o di un danno reale), ma può piuttosto essere considerato globalmente come un’esperienza soggettiva caratterizzata da diverse componenti: la componente discriminativa che assicura la percezione dello stimolo e l’analisi dei suoi caratteri qualitativi e spazio-temporali; la componente affettiva che esprime la connotazione della sofferenza collegata alla percezione dolorosa; la componente cognitiva che comprende un insieme di processi suscettibili di modulare il vissuto doloroso (attenzione, distrazione, suggestibilità, anticipazione, riferimenti a esperienze passate); la componente comportamentale che corrisponde all’insieme delle manifestazioni fisiologiche (parametri  somatovegetativi),  verbali  (gemiti,  lamenti),  o  motorie  (immobilità,  agitazione, atteggiamenti antalgici) osservabili. Il dolore deve essere sempre considerato come un’ esperienza soggettiva e in quanto tale deve essere accettata e rispettata. Esso richiede l’integrità delle strutture encefaliche e il mantenimento di un adeguato stato di coscienza. Il percorso lungo le vie afferenti del dolore parte dal sistema sensoriale, e quindi dai recettori sensoriali del dolore, i nocicettori, per arrivare alle diverse aree della corteccia dove l’elaborazione delle diverse afferenze permette la percezione e la coscienza del dolore. [1;2;3]

Il sistema sensoriale

I recettori sensoriali sono strutture neuronali specializzate in grado di percepire forme di energia derivanti sia dall’ambiente esterno che dall’ambiente interno dell’organismo. Essi sono deputati alla conversione di una forma di energia di uno stimolo sensoriale in modificazioni del potenziale di membrana, in maniera tale per cui maggiore è l’intensità dello stimolo e maggiore sarà la variazione del potenziale. Questo meccanismo definito di trasduzione varia nei differenti tipi di recettori. La forma di energia di uno stimolo è definita modalità. La legge delle energie nervose specifiche stabilisce che un determinato recettore sensoriale è specifico per una particolare modalità sensoriale. La modalità alla quale risponde un recettore è definita stimolo adeguato e soltanto in presenza di livelli di energia di stimolazione molto elevati modalità differenti dagli stimoli adeguati possono attivare i recettori. Il SNC è in grado di identificare il tipo di stimolo perché questo è codificato dal recettore e dalla via che viene attivata. Per  essere  efficace l o stimolo  deve  avere  una  intensità minima  (soglia), inoltre gli  stimoli  possono  essere  nei riguardi  di  un  determinato  recettore  adeguati (specifici)  o  inadeguati  (aspecifici). L’intensità dello stimolo è codificata dalla frequenza dei potenziali d’azione (codice di frequenza) e dal numero di recettori attivati (codice di popolazione). Mentre per ciò che concerne la localizzazione dello stimolo, il substrato funzionale è rappresentato dai campi recettivi. Il campo recettivo di un neurone afferente è definito come l’area nella quale uno stimolo adeguato può produrre una risposta (eccitatoria o inibitoria) nel suddetto neurone; esso corrisponde alla regione che contiene recettori per quel neurone afferente). Più ampio è il campo recettoriale, minore è la capacità di localizzare uno stimolo. Ogni volta che uno stimolo di intensità sufficiente giunge nel campo recettoriale, l’informazione viene trasmessa al SNC. Le sensazioni somestesiche relative a stimoli associati con la superficie del corpo sono legate alla presenza deii recettori cutanei (o somatosensoriali) che fanno parte del sistema somatosensoriale. Essi raccolgono informazioni per rispondere ad una varietà di stimoli provenienti dalle diverse aeree del corpo. I recettori somatosensoriali sono suddivisibili in tre gruppi: i meccanocettori, in grado di rilevare stimoli pressori o vibrazioni; i termocettori, in grado di rilevare variazioni di temperatura e i nocicettori, in grado di rilevare stimoli dannosi per i tessuti. [4;5;6]

I Nocicettori

I nocicettori sono recettori sensoriali responsabili della trasduzione di stimoli nocivi percepiti dal cervello come dolore, sono costituiti da terminazioni nervose libere che rispondono a stimoli che inducono un danno tessutale o potenzialmente dannosi. Essi sono presenti in tutte le strutture corporee ad eccezione del parenchima epatico, renale, delle corteccie cerebrali, del tessuto osseo compatto e dello smalto dentario. Riconosciamo tre tipi di nocicettori: meccanici, che rispondono a stimoli meccanici intensi, i loro assoni fanno parte  del gruppo di fibre mielinizzate di piccolo diametro (A-delta); nocicettori terminci, che rispondono a temperature elevate (sopra i 44°C); nocicettori polimodali, che rispondono a molti stimoli, compresi quelli meccanici e termici ( caldo e freddo elevati) e a sostanze chimiche rilasciate dai tessuti danneggiati, tra cui istamina, bradichinina e prostaglandine ( hanno fibre di tipo C). Ci sono poi i così detti nocicettori silenti , più probabilmente fibre C, che rispondono dopo il meccanismo della sensibilizzazione e che si trovano anche nei visceri. È errato pensare che una risposta particolarmente intensa di recettori tattili o termici possa indurre una sensazione dolorosa. Si tratta di un chiaro esempio del codice della linea marcata, Le vie nervose specifiche che trasmettono informazioni pertinenti ad una particolare modalità sono definite linee marcate e ciascuna modalità sensoriale segue la sua linea marcata. L’attivazione di una via specifica determina la percezione della modalità associata, indipendentemente dal reale stimolo che attiva la via. Le vie per differenti modalità terminano in diverse aree sensoriali della corteccia cerebrale. Quindi l’attivazione di un recettore tattile o termico darà sempre origine ad una sensazione tattile o termica, mentre per indurre una sensazione dolorosa è necessario che vengano attivati i nocicettori. La nocicezione non è quindi semplicemente una maggiore frequenza di scarica dei neuroni che rispondono a stimoli di intensità normale, ma coinvolge neuroni specializzati. Uno stimolo nocicettivo può essere di natura diversa (meccanico, termico, chimico), ma indipendentemente dalla sua natura, le informazioni sensitive devono essere convertite in impulso elettrico, ovvero in potenziali di azione e trasmesse ai centri superiori attraverso le fibre A-delta o le fibre C. Una stimolazione dolorifica quale, ad esempio, una puntura, attiva innanzitutto meccanocettori a soglia elevata e piccole fibre A-delta glutaminergiche. mielinizzate, di piccolo diametro con una velocità di conduzione di circa 12-30 m/sec. Il secondo neurone di questo sistema appartiene alla via neospinotalamica e proietta, come la via lemniscale, sul nucleo ventrale posterolaterale del talamo e da qui sulla corteccia somatosensitiva primaria e secondaria. L’attivazione di questo sistema da luogo al dolore rapido o primo dolore, ben localizzato, la cui durata non è superiore a quella dello stimolo (componente discriminativa del dolore). Questo primo dolore fornisce il segnale per una risposta motoria rapida ed appropriata.

Uno stimolo più intenso, propriamente nociciettivo, attiva recettori polimodali e fibre C amieliniche, di piccolo diametro, con una velocità di conduzione di circa 0,2-1,3 m/sec. Questi nocicettori periferici dispongono di diversi neuromediatori, fra cui il glutammato e la sostanza P. Il secondo neurone di questo sistema fa parte della via spinoreticolotalamica che proietta sulla sostanza reticolare del tronco encefalico e sui nuclei intralaminari del talamo (a proiezione diffusa). L’attivazione di questa via provoca il dolore lento o urente, definito anche secondo dolore, più duraturo, diffuso e quindi scarsamente localizzabile, che da origine a comportamenti tendenti ad evitare una nuova aggressione nocicettiva. I dolori di origine viscerale hanno caratteri simili. Questo tipo di afferenze nocicettive attiva anche vie nervose ascendenti coinvolte nell’analisi della componente affettiva del dolore che arrivano alla formazione reticolare del tronco encefalico, all’ipotalamo e al sistema limbico ed alla corteccia cingolata anteriore, la quale è coinvolta in particolar modo nelle risposte emotive e comportamentali legate a questo tipo di dolore, oltre che nella percezione del dolore altrui. [4;5;6]

Adattamento recettoriale e sensibilizzazione dei nocicettori

L’adattamento recettoriale è un fenomeno che si verifica in risposta ad uno stimolo, alcuni recettori continuano a rispondere ad uno stimolo per tutta la durata di applicazione dello stesso, mentre altri si “adattano” allo stimolo, in quanto la loro risposta diminuisce nel tempo. L’adattamento recettoriale rappresenta il decremento nel tempo dell’ampiezza del potenziale di recettore in presenza di uno stimolo costante. Secondo questo fenomeno, è possibile individuare recettori a lento adattamento o tonici, i quali hanno bassi livelli di adattamento e danno pertanto informazioni relative all’intensità di uno stimolo prolungato, e recettori a rapido adattamento o fasici, che si adattano rapidamente quando devono rilevare le modificazioni dell’intensità dello stimolo (rispondono all’inizio dello stimolo, per poi adattarsi ad esso). Ciò non avviene nelle fibre nocicettive, dove l’applicazione ripetuta di stimoli nocicettivi di tipo meccanico, termico o chimico produce il fenomeno della sensibilizzazione, ovvero l’abbassamento della soglia di risposta ai suddetti stimoli. Anche i nocicettori polimodali, se attivati ripetutamente da stimoli esterni o da processi infiammatori, vanno incontro a sensibilizzazione. [4;6]

Vie afferenti del dolore

Tratto spinotalamico o sistema anterolaterale

Le sensazioni dolorose e termiche, il tatto grossolano, protopatico, non discriminativo (informazioni tattili che non provengono da recettori capsulati per il tatto), le sensazioni di prurito, di solletico e le sensazioni genitali dipendono dal sistema extralemniscale. La rilevazione di queste sensazioni è assicurata da terminazioni nervose libere. La trasmissione avviene attraverso fibre sottili, poco mielinizzate (fibre A-delta) o tramite fibre amieliniche (fibre C) che terminano nel corno posteriore del midollo in maniera variabile. A tale livello, i neuroni di primo ordine possono dirigersi verso l’alto o verso il basso per una breve distanza (pochi segmenti spinali) lungo il tratto di Lissauer, ma alla fine forniscono sinapsi con neuroni di secondo ordine presenti nel corno dorsale. Sono proprio questi neuroni di secondo ordine che, attraversando il midollo spinale controlateralmente, ascendono nel quadrante anterolaterale del midollo spinale verso il tronco encefalico (dando origine al tratto spinotalamico, detto anche anterolaterale) e arrivano nel talamo. Le proiezioni sovraspinali del sistema antero-laterale sono numerose e complesse. Tre sono le vie principali. La proiezione più cospicua è la via spino-talamica, attraverso la quale le informazioni termiche e nocicettive raggiungono direttamente il talamo. I nuclei talamici coinvolti (il nucleo ventro postero laterale), sono in parte gli stessi che ricevono il lemnisco mediale, sebbene con terminazione su popolazioni neuronali distinte. In aggiunta, il tratto spino-talamico termina anche in nuclei del complesso posteriore e nel nucleo medio- dorsale. Le proiezioni corticali di queste porzioni mediali e posteriori del talamo sono dirette verso aree del sistema limbico (giro cingolato anteriore e insula) e si ritiene siano essenziali nel mediare la componente affettivo-emotiva delle sensazioni dolorose. Una seconda proiezione quantitativamente cospicua è costituita dalla via spino-reticolare. Queste fibre terminano in varie parti della formazione reticolare del tronco encefalico e sono implicate nei meccanismi del mantenimento dello stato di veglia e nel mediare le componenti affettivo emotive degli stimoli dolorosi. La via spinoreticolare è un sistema multisinaptico in cui si effettua a ogni livello una sommazione spaziale e temporale delle informazioni afferenti, operazione opposta alla discriminazione. Infine una porzione più piccola delle proiezioni ascendenti costituisce la via spino-mesencefalica. Importanti sono le terminazioni di quest’ultima nella sostanza grigia periacqueduttale, una stazione fortemente implicata nei meccanismi di controllo discendente della trasmissione degli stimoli dolorosi.  Alcune proiezioni delle vie spinoreticolare e spino- mesencefalica sono dirette ai nuclei intralaminari, i quali vengono definiti a proiezione diffusa perchè l’informazione non viene proiettata solo in un punto specifico della corteccia, ma anche ad altri centri corticali o sottocorticali, questo è legato al fatto che informazioni inerenti la temperatura e soprattutto il dolore, dovranno raggiungere quei centri che si occupano dell’emozione e della memoria. In questo caso si parla di una sensazione meno discriminabile, non abbiamo un’elevata acuità dell’informazione. È opportuno sottolineare come sia il lemnisco mediale sia il sistema antero lateralesiano costituiti da proiezioni crociate, sebbene la decussazione avvenga a livelli diversi. Ciò implica che ciascun emisfero cerebrale riceve tutte le informazioini sensoriali somestesiche provenienti dall’emisoma controlaterale. [3;4;6]

Nervo trigemino

Questo nervo misto fornisce un’innervazione sensitiva proveniente dalla testa e dalla faccia (e anche il controllo motorio dei muscoli masticatori). Le radici sensitive originano dalla superficie laterale del ponte, il ramo sensitivo è il più grande e il ganglio di Gasser contiene i pirenofori dei neuroni sensitivi. Il nervo trigemino ha tre rami principali: il ramo oftalmico, il ramo mascellare e il ramo mandibolare, i primi due solo sensitivi, il terzo misto sensitivo motorio. Le fibre del dolore e della temperatura nel nervo trigemino entrano nel tronco encefalico, girano caudalmente e discendono per una breve distanza. Queste fibre prendono sinapsi con neuroni secondari nel nucleo spinale. Da qui, la via giunge al nucleo ventrale postero mediale del talamo attraverso il tratto trigeminotalamico ventrale. [5;7]

Corteccia

La porzione di corteccia situata lungo il giro postcentrale costituisce la corteccia somatosensoriale primaria. Essa è il principale sito di terminazione delle proiezioni talamo corticali che partono dai nuclei Ventro Postero Laterale e Ventro Postero Mediale. Inoltre lesioni focali di quest’area inducono deficit della sensibilità somatica in circoscritte porzioni della superficie cutanea controlaterale. Strutturalmente la corteccia somatosensoriale primaria si suddivide in quattro distinte aree corticali che, procedendo in senso antero-posteriore, corrispondono alle aree di Brodmann 3°,3b, 1 e 2. La maggior parte delle proiezioni talamiche termina nelle aree 3a (informazioni propriocettive) e 3b (informazioni tattili). Queste a loro volta proiettano estesamente alle aree 1 e 2. Un’altra importante area corticale deputata a più complesse elaborazioni delle informazioni somestesiche è la corteccia somatosensoriale secondaria, situata all’estremità laterale della corteccia somatosensoriale primaria, nella parte inferiore del giro postcentrale e nella parte profonda del labbro superiore del solco laterale. La corteccia somatosensoriale secondaria riceve poche afferenze dal nucleo ventro postero laterale, ma riceve proiezioni da tutte le quattro aree della corteccia somatosensoriale primaria controlaterale attraverso fibre del corpo calloso. La corteccia somatosensoriale secondaria costituisce il primo stadio del processo di analisi delle sensazioni somestesiche, in cui vengono integrate informazioni provenienti da entrambi i lati del corpo. Le informazioni vengono poi passate alle aree 5,7 di Broadmann in cui avviene un’elaborazione più complessa delle singole aree della corteccia somatosensoriale primaria. Secondo alcuni autori, l’area 5,7 di Broadmann sarebbe quella coinvolta nel passaggio da sensazione a percezione. [4;6;7]

Modulazioni del dolore

I segnali contenenti informazioni sensoriali possono essere modulati in qualsiasi punto della via sensoriale in cui è presente una sinapsi attraverso la facilitazione o l’inibizione dei segnali che può essere mediata sia da vie ascendenti che discendenti. Qualunque sia la via o il meccanismo coinvolto, il risultato di questa modulazione può essere un cambiamento nella percezione finale dell’informazione dolorifica.

Gate control

Secondo la teoria del gate-control sviluppata nel 1965 da Melzack e Wall, la percezione del dolore può essere inibita a livello spinale attraverso afferenze somatiche non dolorifiche. L’inibizione sinaptica è mediata da interneuroni inibitori spinali sui neuroni di secondo ordine che trasportano le informazioni dolorifiche. Sia le fibre C che le fibre A-beta hanno collaterali in rapporto con questi interneuroni inibitori. Nello specifico quando un’informazione proveniente da un nocicettore è trasmessa al midollo spinale dalle fibre C (amieliniche di piccolo calibro), collaterali di tali fibre inibiscono la scarica degli interneuroni inibitori, permettendo la trasmissione del segnale  ai neuroni di secondo ordine. Nel caso dell’attivazione delle fibre A-beta (mielinizzate e di grosso diametro) che trasportano informazioni tattili, pressorie, vibratorie, le collaterali di tali fibre stimolano gli interneuroni inibitori favorendo così l’inibizione della trasmissione del segnale ai neuroni di secondo ordine. La teoria del gate-control descrive come i segnali afferenti al midollo spinale possono influenzare la percezione del dolore. [4;6]

Sostanza grigia periacqueduttale

È noto che in condizioni di forti emozioni o stress si può verificare una notevole riduzione dell’intensità delle sensazioni dolorose, anche in presenza di gravi lesioni. Ciò è legato all’attivazione di sistemi di proiezione discendenti con azione inibitoria sulle vie di trasmissione nocicettiva. Molte aree dell’encefalo sono in grado di bloccare il dolore o di produrre comunque analgesia, attraverso queste vie discendenti che fanno parte del sistema analgesico endogeno di blocco del dolore. Una delle vie nervose meglio definite è forse l’area mesencefalica della sostanza grigia periacqueduttale, collegata all’area bulbare dei nuclei del rafe magno ( che a sua volta invia proiezioni serotoninergiche verso le corna posteriori del midollo spinale) e alla formazione reticolare presente nel tronco encefalico. Proiezioni noradrenergiche discendenti ad azione simile originano anche dal locus coeruleus e da varie aree della sostanza reticolare. Neuroni di queste regioni discendono verso il midollo spinale, dove bloccano la comunicazione tra neuroni afferenti nocicettivi e neuroni di secondo ordine tramite interneuroni inibitori che utilizzano come neurotrasmettitori peptidi oppiacei endogeni, quali l’encefalina e la dinorfina. Questi peptidi, chiamati genericamente endorfine, agiscono sugli stessi recettori che legano sostanze oppiacee ad azione narcotica e analgesica come la morfina, la codeina e l’eroina. A livello spinale queste endorfine hanno un’azione inibitoria sulla trasmissione nocicettiva della via spino-talamica mediante meccanismi di tipo sia presinaptico che postsinaptico. Le endorfine e i loro recettori sono ampiamente distribuiti nel sistema nervoso centrale, con una maggiore concentrazione soprattutto nelle aree che trasmettono e modulano le informazioni nocicettive. Ciò rende conto della loro spiccata azione analgesica quando somministrate per via sistemica.

È stato dimostrato che la modulazione discendente comprende anche vie che facilitano il dolore, un esempio è l’iperalgesia, che compare quando una persona è malata. Alcune citochine che inducono sintomi di malessere (ad esempio febbre ed affaticamento) agiscono anche su aree encefaliche che aumentano la percezione del dolore. [4;6]

Classificazioni del dolore

Il dolore costituisce un’importante sensazione di carattere indubbiamente spiacevole ma tuttavia necessaria (per lo meno nella misura in cui rivesta un significato di carattere adattativo-reattivo) a conoscere e di conseguenza evitare ciò che è dannoso o potenzialmente dannoso per le strutture tessutali; d'altronde il dolore può diventare esso stesso un danno nel momento in cui si automantiene, perdendo il suo significato iniziale e rappresentando così una causa di sofferenza e invalidità. La sua presenza è un elemento fondamentale nella pratica clinica, in quanto rappresenta un sintomo della possibile presenza di un danno tessutale e come tale merita notevole considerazione. Possiamo distinguere il dolore sulla base di criteri temporali, eziopatogenetici, topografici, per citarne solo alcuni.

Dolore acuto

La definizione di dolore acuto, “Intensa sensazione di disagio, angoscia o agonia associata a traumi o malattie, con localizzazione, carattere e tempi ben definiti”, ci fa ben comprendere che si tratta di un qualcosa limitato nel tempo e strettamente correlato alla presenza di una lesione o o patologia sottostante, il dolore acuto è quindi, per definizione, destinato a scomparire con la risoluzione delle suddette cause; è un dolore responsivo alla terapia farmacologica che può in alcuni casi evolvere in dolore cronico [8]

Dolore cronico

Il dolore cronico viene definito come” una sensazione che persiste per più di qualche mese. Può essere associata o meno a traumi o malattie e può persistere dopo la guarigione della lesione iniziale. La sua localizzazione, il carattere e i tempi sono più vaghi rispetto al dolore acuto”. Esso è provocato dalla stimolazione nocicettiva prolungata nel tempo che porta  a modificazioni plastiche  neuronali nel sistema nervoso centrale che costituiscono il substrato che può portare all’apprendimento del dolore, e quindi al suo mantenimento anche in assenza di stimolo nocivo, condizione che contribuisce alla sua refrattarietà al trattamento. La presenza di dolore cronico non implica che vi sia necessariamente una contemporanea sensibilizzazione. Il dolore cronico può andare incontro a sensibilizzazione, ma può anche non evolvere in tale direzione, bisogna quindi discriminare fra dolore cronico e dolore cronico sensibilizzato. Potrebbe essere più corretto parlare di dolore cronico sensibilizzato quando oltre ai criteri appena descritti siano presenti anche quei segni (iperalgesia, allodinia) che sono riconducibili ad un quadro di sensibilizzazione. In passato veniva utilizzato il criterio temporale dei sei mesi per stabilire la cronicità o meno di un dolore, oggi tale classificazione sembra ormai superata, in quanto non sufficientemente completa a descrivere un problema  assai più complesso. [9;10;11]

Dolore riferito o viscerale

La sensazione di dolore non è limitata alla superficie corporea, anche i visceri possono essere soggetti a danni tessutali, e in tal caso appositi nocicettori viscerali trasmettono tali informazioni. L’attivazione dei recettori viscerali da origine ad un dolore chiamato dolore riferito, poiché è stato riferito alla superficie corporea. Il dolore riferito può essere spiegato dalla convergenza di fibre nocicettive viscerali e cutanee sugli stessi neuroni di secondo ordine. Non esistendo una specifica via centrale per il dolore viscerale, le stimolazioni nocicettive dei visceri vengono localizzate nelle aree cutanee periferiche di pertinenza delle fibre nocicettive cutanee che convergono sullo stesso neurone di secondo ordine. [6]

Dolore neuropatico

Il dolore neuropatico è per definizione causato da una lesione o una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. Esso è di norma permanente, del tipo bruciore, spesso con recrudescenze a fitta o a scarica elettrica, ma può essere anche intensificato da stimolazioni (iperalgesia e o allodinia). Più raramente è solo intermittente, in questi casi si tratta di un dolore prevalentemente folgorante, a carattere stimolo dipendente. La natura neuropatica di un dolore può essere riconosciuta grazie alla sua localizzazione sistematica determinata dalla sede della lesione e grazie all’esame obiettivo che evidenzia, nel territorio corrispondente, i segni sensitivi deficitari e o le disestesie o parestesie. L’esame obiettivo tuttavia risultare del tutto normale, come nel caso delle nevralgie essenziali, fra cui quella del trigemino. Il dolore neuropatico può essere distinto in periferico e centrale. Nello specifico il dolore neuropatico periferico è riconducibile a processi patologici che interferiscono con l’attività delle fibre amieliniche o mielinizzate di piccolo calibro (fibre C e A-delta) che trasportano lo stimolo doloroso, tali lesioni possono essere relativamente selettive (neuropatie delle piccole fibre) dando luogo a un deficit sensitivo termodolorifico, o non sensitive allorchè interessano l’insieme delle afferenze sensitive, dando luogo ad un deficit sensitivo più globale. Il dolore neuropatico centrale è più riconducibile a una lesione del sistema nervoso centrale con compromissione della via spinotalamica che si manifesta con un deficit della sensibilità termodolorifica nel territorio sottolesionale. La lesione può essere localizzata nel midollo o nel tronco encefalico, nel nucleo ventrale postero laterale del talamo o nelle proiezioni talamocorticali di questa via. [3;6]

Iperalgesia primaria, secondaria e sensibilizzazione centrale

In presenza di danno tessutale e o infiammazione, non solo le terminazioni delle fibre C nocicettive vengono attivate (mediando così la sensazione dolorosa associata a queste condizioni), ma rilasciano esse stesse, attraverso delle fibre collaterali, glutammato e peptidi come la sostanza P e il CGRP (A livello della terminazioni sinaptiche delle fibre C del dolore  è stato ormai osservato che, oltre alla prima sostanza neuromodulatrice, ovvero la sostanza P e al neurotrasmettitore glutammato, hanno un ruolo importante nella trasmissione del dolore il peptide correlato al gene della calcitonina, la somatostatina, la galanina). Questi mediatori, diffondendo localmente, svolgono un’azione facilitatoria locale, inducendo un abbassamento della soglia dei nocicettori vicini. Inoltre i peptidi rilasciati inducono degranulazione dei mastociti (con consguente rilascio di istamina) e vasodilatazione, provocando un ulteriore aumento della presenza di bradichinina ed un accentuazione dei fenomeni infiammatori (infiammazione neurogena). Infine, i potenziali d’azione si propagano antidromicamente ad ogni biforcazione della fibra afferente, invadendo anche le terminazioni degli assoni collaterali (riflesso assonico). Il risultato finale è un aumento considerevole dell’area di arrossamento e di edema intorno alla sede di lesione ed una sensibilizzazione delle afferenze nocicettive periferiche. In queste situazioni si presenta il fenomeno dell’iperalgesia, una condizione in cui si osserva un abbassamento della soglia del dolore e un’aumentata intensità delle sensazioni dolorose agli stimoli nocicettivi. Questi meccanismi periferici tuttavia sono in grado di spiegare solamente l’iperalgesia primaria, cioè quella che interessa solamente l’area di tessuto dannegggiata. In presenza di un’infiammazione normalmente si instaura un’area di ipersensibilità dolorosa che si estende anche oltre l’area di tessuto danneggiato, che prende il nome di iperalgesia secondaria. In quest’area più estesa compare il fenomeno dell’allodinia, cioè l’insorgenza di dolore a seguito di stimolazioni tattili innocue. Fenomeni di iperalgesia e allodinia si osservano anche a seguito di traumi che comportano una lesione di tronchi nervosi e l’instaurarsi del dolore neuropatico, il quale può persistere anche dopo la risoluzione del danno tessutale e riferirsi ad aree di tessuto ben più vaste di quelle interessate dalla lesione iniziale. L’iperalgesia secondaria, il dolore neuropatico e in parte anche il dolore infiammatorio (soprattutto se di natura cronica) sono spiegabili attraverso il fenomeno della sensibilizzazione centrale, cioè mediante l’instaurarsi di un’ipereccitabilità dei neuroni nocicettivi nel midollo spinale. I meccanismi alla base di questa sensibilizzazione non sono ancora del tutto chiariti, ma appare accertato che un ruolo determinante sia da ascrivere ad una riduzione di attività di interneuroni inibitori situati nelle corna posteriori del midollo spinale. Il ridotto livello di inibizione spinale induce una diminuzione della soglia di attivazione dei neuroni nocicettivi di proiezione spino talamica, che possono arrivare a scaricare anche in assenza di stimoli periferici, spiegando così l’insorgenza del dolore spontaneo.Altri autori propongono come possibile meccanismo di sensibilizzazione centrale quello legato a lesioni delle fibre C, che degenerando lasciano vuoti i loro bersagli sinaptici sui neuroni superficiali di secondo ordine all’interno delle corna dorsali. La crescita di terminazioni primarie assonali di diametro maggiore può determinare la stimolazione di questi neuroni superficiali delle corna dorsali (che normalmente non segnalano dolore) da parte di stimoli non dolorifici. Questa sensibilizzazione centrale può produrre allodinia. Analogamente viene proposto che dopo una lesione del nervo periferico, o di una radice, alcuni degli assoni danneggiati possono generare alcuni impulsi ripetitivi inappropriati, che possono causare dolore cronico. Questo è frequente specialmente quando, per tentativi di rigenerazione privi di successo, le gemmazioni a partenza dall’assone originale leso formano un groviglio, o neuroma. Dopo una lesione di questi assoni, i neuroni delle radici dei gangli dorsali possono generare abnormi associazioni i canali del sodio e del potassio, i quali generano scariche inappropriate di potenziali di azione. Un esempio comune è il dolore dell’ arto fantasma in cui non vi è un’ interazione stimolo recettore. L`instaurarsi dell`infiammazione fa si che il neurone di primo ordine scarichi ripetutamente su quello di secondo ordine, in questo contesto l’intervento della plasticità neuronale può generare una sorta di memoria relativa alla stimolazione protratta sul neurone di secondo ordine in maniera tale che anche al cessare dell`interazione stimolo recettore il dolore permanga. (Appunti lezione frontale). [4;6;7]

 

La soglia del dolore pressorio

Quantitative sensory testing (QSTs) e Pressure pain threshold (PPT)

La soglia del dolore pressorio, o PPT (acronimo inglese di Pressure Pain Threshold) è stata definita in diversi modi lungo il corso degli anni, Keele K D nel 1954 la definisce come “la pressione alla quale la sensazione pressoria si collega a quella del dolore; se vi è un ulteriore aumento della pressione, la sensazione pressoria diminuisce rapidamente e viene rimpiazzata da quella del dolore”[12]. Un’altra definizione a cui ancora oggi si fa molto riferimento, soprattutto nell’ambito della ricerca, è quella proposta da Fischer A A nell i986, il quale definisce la soglia del dolore pressorio come “la minima pressione che induce dolore o disagio” [13] La IASP fornisce una più generale definizione di “Soglia del dolore”, (senza far riferimento alla modalità dello stimolo, pressorio, termico ecc.), intesa come “l’intensità minima alla quale uno stimolo viene percepito come doloroso”. Fra le note annesse si fa riferimento al fatto che in senso più stretto la soglia del dolore è rappresentata dall'esperienza della persona, mentre l'intensità dello stimolo che viene misurata è un evento esterno. Nell’ambito della ricerca è molto comune, da parte dei ricercatori, definire la soglia del dolore in termini di stimolo (soglia del dolore pressorio, soglia del dolore termico freddo o caldo ecc.), terminologia che secondo la IASP dovrebbe essere scoraggiata, tuttavia la IASP stessa riconosce l’esistenza della soglia dolorosa degli stimoli e la possibilità di misurarla, aggiungendo che in psicofisica, le soglie sono definite come il livello al quale viene riconosciuto il 50% degli stimoli. In tal caso, la soglia del dolore sarebbe il livello al quale il 50% degli stimoli verrebbe riconosciuto come doloroso [1]. Oggi la PPT trova largo utilizzo nell’ambito della ricerca del sistema nocicettivo umano, oltre ad essere stata proposta come metodo di valutazione, misura di esito del trattamento e o come fattore prognostico in patologie di diversa natura [14;15;16;17;18]. Questi tre differenti metodi di utilizzo della PPT li ritroviamo in diverse condizioni, fra cui per esempio neurologiche (cefalea di tipo tensivo, emicrania, nevralgia posterpetica,[19;20;21;22]) muscoloscheletriche (dolore lombare, dolore cervicale [23]), reumatiche (sindrome miofasciale, fibromialgia, osteoartrite [24;25;]). Il razionale dell’utilizzo della PPT, quale metodo di valutazione, può essere spiegato meglio alla luce della definizione che la IASP da di sensibilizzazione: “un aumento della reattività dei neuroni nocicettivi al loro normale input e/o il reclutamento di una risposta per input normalmente sotto soglia”, specificando inoltre che “la sensibilizzazione può includere un abbassamento e un aumento della soglia massima alla risposta; possono verificarsi anche scariche spontanee e un aumento delle dimensioni del campo recettivo; questo è un termine neurofisiologico che può essere applicato solo quando sono noti sia l'ingresso che l'uscita del sistema neurale in studio, ad esempio, controllando lo stimolo e misurando l'evento neurale; clinicamente, la sensibilizzazione può essere dedotta solo indirettamente da fenomeni come l'iperalgesia o l'allodinia”[1]. In riferimento all’ultima frase la misurazione della PPT può essere considerata come un metodo di  misurazione dell’ ipoalgesia, dell’ iperalgesia o dell’allodinia legate alla presenza di una sensibilizzazione del sistema nervoso. Un ulteriore distinzione viene fatta dalla IASP tra la sensibilizzazione centrale e quella periferica, in quanto la sensibilizzazione centrale è definita come “un aumento della reattività dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale al loro input afferente normale o sotto soglia che può includere una maggiore reattività a causa della disfunzione dei sistemi di controllo del dolore endogeno”. È una condizione in cui “i neuroni periferici funzionano normalmente; i cambiamenti di funzione si verificano solo nei neuroni centrali”; la sensibilizzazione periferica invece viene definita come “un aumento della reattività e una riduzione della soglia dei neuroni nocicettivi periferici alla stimolazione dei loro campi ricettivi”[1]. La PPT si è rivelata uno strumento importante nello studio dello stato di eccitabilità del sistema nervoso centrale, in quanto un importante meccanismo probabilmente coinvolto nella generazione e nel mantenimento di molti stati di dolore è rappresentato dalla sensibilizzazione centrale. L’utilità della PPT come misura di esito, ma anche come fattore predittivo di esito, viene comunque confermata, per il settore muscoloscheletrico, da recenti metanalisi [17[.

Più nello specifico, per ciò che concerne il mal di testa, alterazioni della soglia del dolore pressorio sono state riscontrate anche in persone affette da cefalea. Una revisione sistematica del 2015 ha indagato i rapporti fra soggetti non affetti da cefalea o da altre forme di dolore, soggetti con emicrania e soggetti con cefalea di tipo tensivo; la maggior parte degli studi presi in esame ha trovato valori di PPT più bassi nei soggetti con emicrania e in quelli con cefalea di tipo tensivo rispetto a quelli rilevati nei non affetti; le persone con cefalea di tipo tensivo erano più sensibili rispetto a quelle con emicrania, ma non in maniera significativa. Nella cefalea di tipo tensivo  è stato proposto che la presenza di dolorabilità locale muscolare nella periferia possa facilitare la sensibilizzazione periferica, la quale, in condizioni croniche, potrebbe portare alla sensibilizzazione centrale. Tuttavia sulla base di questa revisione, le persone con cefalea di tipo tensivo sembrano avere una PPT più bassa rispetto ai soggetti sani, ma non è stata osservata alcuna chiara differenza tra pazienti con emicrania e quelli con cefalea di tipo tensivo. È stato suggerito che la differenza nella frequenza della cefalea possa influenzare la dolorabilità locale muscolare, più precisamente l'aumento della frequenza sarebbe correlato con l'aumento della della dolorabilità. Si ritiene che la dolorabilità locale dei muscoli nei soggetti con cefalea di tipo tensivo sia mantenuta da alterazioni delle vie centrali di elaborazione del dolore, mentre nell'emicrania, i meccanismi sottostanti sono solo parzialmente compresi, tuttavia è generalmente accettato che le vie nocicettive trigeminali siano sensibilizzate in questo disturbo. Le conclusioni degli autori suggeriscono che i pazienti con cefalea tendono ad avere valori di PPT nei muscoli cranio facciali  più bassi rispetto ai soggetti sani, ma non è stata trovata alcuna prova robusta a sostegno dell’ ipotesi che i soggetti con emicrania e quelli con cefalea di tipo tensivo abbiano valori di PPT diversi. [19]

Per quanto riguarda i disturbi  muscoloscheletrici invece, sia nell’ambito clinico che della ricerca la PPT viene proposta, e talvolta già utilizzata, non solo come misura di una possibile sensibilizzazione centrale, ma anche come misura di esito del trattamento e o come fattore prognostico del problema preso in esame. Questo riguarda soprattutto, ma non esclusivamente, i problemi muscoloscheletrici, che ricordiamo essere un fenomeno largamente diffuso, oltre che uno dei motivi più frequenti che porta le persone a ricercare assistenza sanitaria. In questo contesto la PPT viene utilizzata sia come misura a se stante, che come misura quantitativa facente parte di una valutazione più ampia delle alterazioni del sistema sensoriale, che indaga diverse modalità del dolore, chiamata “quantitative sensory tests” (QSTs). Il razionale alla base dei QSTs è il medesimo della PPT, ovvero la sensibilizzazione centrale e la possibilità di quantificare l’entità dei suoi segni attraverso test quantitativi; la differenza fra QSTs e PPT sta nel fatto che quest’ultima indaga in maniera specifica la modalità pressoria e le alterazioni che una possibile sensibilizzazione centrale genera su di essa; i QSTs invece sono un insieme più ampio, che comprende oltre alla PPT gli altri test che indagano le alterazioni delle varie modalità sensoriali del dolore (termica, vibratoria, meccanica superficiale, ecc.). La PPT, e le altre modalità contenute nei QSTs, possono fornire insieme importanti informazioni sui meccanismi del dolore, e possono essere utilizzate per quantificare le alterazioni sensoriali sia per gli individui sani che per i soggetti con disturbi muscoloscheletrici (ma anche neurologici, reumatici). La capacità predittiva della PPT e delle altre modalità contenute nei QSTs è stata precedentemente esplorata in studi in cui i valori dei QSTs basali rilevati sono stati associati al consumo di analgesici in soggetti sani con dolore sperimentale, al decorso clinico dei disordini temporomandibolari e delle cefalee di tipo tensivo. Nell’ambito specifico delle condizioni muscoloscheletriche i valori dei QSTs prima dell'intervento chirurgico sono stati associati con gli esiti acuti post operatori. Nel 2019 Georgopoulos et al, al fine di avere una maggiore comprensione del ruolo che l'ipersensibilità al dolore ha nella prognosi e di come la PPT e le altre modalità di QSTs possano prevedere gli esiti muscoloscheletrici, hanno condotto una revisione sistematica con metanalisi, i cui risultati dimostrano una relazione predittiva tra i valori basali dei QSTs (intesi come misura dell'ipersensibilità al dolore), il dolore muscoloscheletrico e la disabilità al follow-up dopo trattamento fisioterapico. Ciò è dimostrato in diverse condizioni muscoloscheletriche (osteoartrite, low back pain, dolore post-operatorio) che interessano diverse sedi anatomiche (ginocchio, anca, lombo-sacrale, collo, spalla), e in diverse modalità dei QSTs, (fra cui la PPT, presente in ben 26 dei 37 studi presi in esame) e contesti di studio (studi di coorte e RCT).  I risultati di questa revisione supportano il fatto che l'ipersensibilità al dolore sia un fattore predittivo negativo della prognosi, dolore e disabilità. In questo senso l’utilizzo della PPT e dei QSTs dovrebbe aiutare a riconoscere e classificare meglio coloro che pur essendo affetti da un problema muscoloscheletrico abbiano maggiori probabilità di ottenere benefici da trattamenti volti a ridurre il dolore e la disabilità in corso. [17]

In merito al dolore lombare aspecifico i principali risultati della revisione sistematica con meta- analisi hanno dimostrato che complessivamente i valori di soglia del dolore pressorio in regioni del corpo remote sono significativamente più basse nei soggetti con non dolore lombare aspecifico rispetto ai  soggetti sani. Questo risultato è indicativo di sensibilizzazione centrale in persone con dolore lombare non specifico. Nonostante in questi soggetti un quadro chiaro dei segni di sensibilizzazione centrale non sia stato trovato, la letteratura disponibile, per ciò che concerne il funzionamento meccanico somatosensoriale, fornisce alcune prove suggestive di sensibilizzazione centrale in persone con dolore lombare aspecifico. [15]

Infine per quanto riguarda l’osteoartrosi (OA) la rilevazione della PPT è stata utilizzata per esplorare le differenze tra le popolazioni affette e non da osteoartrosi con lo scopo di studiare i meccanismi del dolore, e per prevedere e o misurare gli esiti degli interventi eseguiti. Le prove attuali confermano che le persone con OA hanno soglie del dolore pressorio più basse, ciò può essere rilevato sia nei siti colpiti che in quelli non colpiti, il che supporta che la sensibilizzazione centrale contribuisca alla generazione del dolore nell'osteoartrosi. [32]

L'ipotesi che la classificazione dei pazienti con dolore neuropatico in base ai loro sintomi e segni somatosensoriali potrebbe essere superiore alla classificazione basata sull'eziologia, è stata discussa per diversi anni. L’utilizzo della PPT come parte dell’insieme dei test quantitativi sensoriali QSTs (quantitative sensory test, ovvero un approccio multimodale per quantificare i cambiamenti somatosensoriali nell'uomo e per identificare i segni di guadagno - allodinia, iperalgesia - o perdita - ipoestesia, ipoalgesia - sensoriali, che prevede l'applicazione di diversi stimoli -meccanici, termici, vibratori ecc-), ha avuto una recente diffusione, grazie soprattutto all’utilizzo del protocollo standardizzato di QSTs proposto dalla German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS) [26]. Tale protocollo, testato su un campione di oltre 1200 persone, fra i diversi centri DFNS ha permesso di fornire i valori normativi di riferimento per la guancia, il dorso della mano e il dorso del piede per soggetti adulti, maschi e femmine, per decenni di età che vanno dai 20 ai 70 anni, per bambini e giovani dai 6 ai 16 anni [27] oltre ai dati di riferimento per il tronco (ricavati dal confronto fra i valori ottenuti da soggetti con e senza nevralgia post erpetica) per entrambi i sessi e per età comprese tra i 20 e i 79 anni [16]. Tali valori potrebbero risultare utili per l'applicazione dei QSTs anche in presenza di dolore non neuropatico, ad esempio in persone con dolore lombare e con variazioni localizzate o generalizzate della sensibilità al dolore. Nonostante il crescente utilizzo della rilevazione della PPT, sia in ambito clinico che in ricerca, l'utilità di queste tecniche rimane molto limitata per l’assenza di un quadro definito, in primo luogo su quelli che sono i dati di affidabilità disponibili per i singoli distretti corporei, ed in secondo luogo sulla disponibilità dei valori normativi, relativi ai medesimi distretti. La conoscenza dei queste informazioni sulla soglia del dolore pressorio nella popolazione normale è essenziale per fornire informazioni clinicamente utili sull'eccitabilità del sistema nervoso centrale nei singoli soggetti affetti o meno da patologie[14]

Gli strumenti di misurazione della PPT

Uno degli aspetti della PPT che negli anni è andato incontro a diverse evoluzioni è quello relativo agli strumenti di misurazione. Fra i primi misuratori di soglia del dolore pressorio c’è sicuramente  quello ideato da Gluzek L.J.B.nel 1944, chiamato “dolorimetro,” uno strumento molto ingombrante con una superficie di appoggio costituita da un cuscinetto (2) sul quale veniva poggiata la gamba o la testa del soggetto. Per posizionare la testina (6), contenente l’applicatore di pressione, in corrispondenza della zona da testare (solitamente la faccia frontale della tibia o la zona centrale della fronte), il braccio (4) veniva fatto scorrere sul montante  (3)  e  poi  fissato  nella  posizione desiderata.   L’applicatore   di   pressione   era 

Fig 1. Prototipo dell’algometro a pressione ideato da Gluzek

 

 

costituito da un soffietto a molla azionato da una pompa ad aria (11) a distanza. Al raggiungimento della soglia del dolore un secondo soffietto (azionato da un meccanismo analogo al primo) fornisce la pressione di neutralizzazione del dolore che sposta l’applicatore di dolore in direzione diversa e riduce la pressione applicata all’area in esame [12;28]. Nel 1952 Hardy J.D. et al. si occuparono della misurazione della soglia del dolore pressorio utilizzando una variante dello strumento ideato da Gluzek. Essi evidenziarono alcuni aspetti, secondo loro necessari per una più agevole ed accurata misurazione della soglia del dolore pressorio, tra cui l’importanza della misurabilità e della riproducibilità dello stimolo; una facile gestione e controllo del suddetto stimolo; la possibilità di rilevare e fornire un’adeguata gamma di informazioni (dalla “soglia” alla “tolleranza” del dolore); la non lesività dello strumento; la produzione di una chiara percezione del dolore, ma soprattutto la necessità di semplicità, sia per ciò che concerne il corpo macchina dello strumento di misurazione, che per il suo utilizzo pratico. In relazione a queste considerazioni non possiamo non citare il lavoro di Keele K.D et al. del 1954, in cui viene proposto l’utilizzo dell’algometro a pressione come strumento semplice per la misurazione della soglia del dolore pressorio. Tale strumento in realtà veniva già utilizzato in epoca vittoriana per la valutazione dell’analgesia nei soggetti tabetici. Esso è costituito essenzialmente da un cilindro metallico contenente una molla fissata ad un pistone sul quale è fissato un apposito misuratore calibrato in chilogrammi (da 0 a 10) per misurare la forza applicata alla punta, costituita da una superficie rotonda di 0,5cm2  [12] Un altro strumento che merita sicuramente di essere menzionato è il misuratore di soglia di pressione utilizzato da Fischer, il quale, sulla base della propria esperienza clinica con la misurazione della soglia pressoria del dolore nei trigger point miofasciali, arriva alla conclusione che è necessaria una superficie dello stantuffo di diametro superiore agli 0,5 cm per la trasmissione della pressione nei tessuti profondi. Si tratta di uno strumento semplice e maneggevole costituito da un pistone a disco di gomma con superficie di 1 cm2 e da un manometro, calibrato in Newton (N) o in kg/cm2, con portata di 11 kg suddivisa ad intervalli di 100 g. Il funzionamento è abbastanza intuitivo, la pressione esercitata sull'asta viene trasmessa al corpo e sposta l'ago indicatore in senso orario, il quale rimane al valore di pressione raggiunto fino a quando non viene premuto il pulsante di

 

Figura 2. Algometro utilizzato da Keele K D

 

Figura 3. Algometro utilizzato da Keele K D

 

azzeramento, questo permette di effettuare la lettura dopo la rimozione dello strumento dal corpo. Secondo Fischer i termini “dolorimetro” o “algometro,” utilizzati fino ad allora, implicano l'utilizzo dei suddetti    strumenti    esclusivamente    per    la misurazione del dolore, egli suggerisce quindi che i termini “misuratore di soglia di pressione”  e “misurazione della soglia di pressione” siano descrizioni  più accurate  per almeno due motivi, il primo è  che utilizzando  questa  terminologia  il  punto  di misurazione è definito in maniera chiara, ponendo una netta distinzione fra soglia e tolleranza, in quanto, la soglia esprime lo stimolo minimo che induce dolore, mentre la tolleranza si riferisce all'intensità massima di stimolo tollerata (nel caso in cui il dispositivo venga    utilizzato     per    la misurazione della tolleranza pressoria

 

Figura 4. misuratore di soglia di pressione

 

è spesso necessario un manometro di portata superiore, fino a 17 kg); il secondo motivo è che le espressioni dolorimetro e algometro non solo non specificano il punto di misura, ma non specificano nemmeno il tipo di stimolo che viene misurato (stimolo elettrico, meccanico, termico ecc.). Per tutte queste ragioni pratiche, secondo Fischer, il termine “misurazione della soglia pressoria”' sembra essere la migliore descrizione del metodo. In un certo senso questo  strumento  ha  rappresentato  una  seconda  svolta,  (dopo  quella dell’algometro a pressione proposto da Keele) nella misurazione della

 

Figura 5. misuratore

di soglia di pressione digitale PPT, incarnando tutti gli aspetti essenziali elencati da Hardy et al. e dimostrando un elevata affidabilità nelle misurazioni dei tender spots [13]. Contrariamente a quanto suggerito da Fischer il termine algometro è tutt’oggi largamente utilizzato in ricerca, anche in riferimento al “misuratore di soglia pressoria”. Sul mercato, oltre al classico strumento di rilevazione analogico, sono disponibili anche strumenti digitali (Fig.5) che permettono di visualizzare la velocità di somministrazione dello stimolo pressorio in maniera rapida e precisa. Un ulteriore tipologia di algometro, molto più sofisticato di quelli precedentemente menzionati, è rappresentata dalle diverse varietà di sistemi computerizzati automatizzati che   è possibile trovare in letteratura. Sono sistemi complessi che mirano ad eliminare o ridurre quella componente di variabilità legata alla modalità con cui l’operatore effettua la rilevazione; si basano quindi sull’ipotesi che una misurazione effettuata utilizzando uno strumento computerizzato e automatizzato possa essere utile a ridurre ulteriormente variabili come la velocità dell’applicazione dello stimolo pressorio e o la traiettoria utilizzata dall’esaminatore per l’applicazione dello stimolo.  Tutto  questo  dovrebbe  favorire    una  maggiore affidabilità, riproducibilità e sensibilità del test. Lo sviluppo e il   successivo   confronto   delle   prestazioni   fra   i   sistemi computerizzati e la tradizionale misurazione della soglia del di pressione automatico utilizzato da Melia M.

 

Figura 6. misuratore di soglia

 

dolore pressorio con algometro manuale (sia esso digitale o analogico), ha prodotto risultati discordanti, ad esempio nel 2013 Koo T. K. et al. suggeriscono una superiorità dell’algometria manuale rispetto a quella computerizzata e automatizzata per quanto concerne i parametri di sensibilità, affidabilità e test retest. Nel 2014 Melia M.

et al. in uno studio pilota, forniscono dati in merito all’adeguatezza della misurazione standardizzata della  PPT  il  loro  sistema  di  rilevazione automatizzato; entrambi gli autori concordano sul fatto che la misurazione della PPT con strumenti di rilevazione computerizzati richieda tempi molto lunghi, soprattutto in caso di rilevazioni multiple su distretti anatomici diversi, risultando quindi poco pratica in un contesto clinico, o di ricerca, in cui la misurazione della PPT non sia lo scopo primario.

 

Figura 7. misuratore di soglia di pressione automatico utilizzato da Koo T.K [29;30;31]

 

Procedure per la misurazione della PPT

la misurazione della PPT viene effettuata posizionando la punta dell’algometro a pressione perpendicolarmente alla pelle nel sito di misurazione, e applicando a questo livello una pressione manuale che sarà gradualmente aumentata, cercando di mantenere una velocità costante precedentemente stabilita. È possibile visualizzare e quindi controllare la velocità di applicazione dello stimolo pressorio sul quadrante o display dell’algometro (in base al modello adoperato). L'operatore ritrae l'algometro subito dopo aver ricevuto dal soggetto il segnale prestabilito, il quale indica l’inizio della percezione del dolore. Ciò che viene visualizzato a questo punto della rilevazione è la soglia del dolore pressorio a cui facciamo riferimento [33;34;35]. Di solito vengono effettuate dalle 2 alle 4 misurazioni ( a distanza di almeno 5 secondi una dall’altra per evitare un possibile effetto della sommazione temporale) dalle quali verrà calcolata una media, alcuni autori suggeriscono che per avere una maggiore omogeneità fra risultati è consigliabile escludere la prima misurazione dal calcolo della media, alcuni di escludere la prima e l’ultima [35]. La posizione del soggetto viene solitamente scelta in maniera tale da rendere la sessione di misurazione della PPT più confortevole per la persona e più agevole per l’operatore che effettua le rilevazioni. Gli autori di uno studio del 2019 suggeriscono che i valori di soglia pressoria del dolore possano essere influenzati dalla posizione corporea assunta durante il test [36]. Per ridurre al minimo il rischio di errore sistematico (BIAS) vengono fornite istruzioni standardizzate al soggetto, fra le formule più utilizzate ritroviamo: “Questo è un test per misurare la soglia del dolore pressorio, adesso premerò questo misuratore di pressione contro la superficie corporea da testare e aumenterò progressivamente la pressione, nel momento in cui inizierà a sentire una sensazione fastidiosa o dolorosa prema il pulsante (o dica “ora”, in base alla modalità precedentemente stabilita). Lo scopo è di misurare il punto in cui inizia a sentire disagio o dolore, non di misurare la massima pressione o il massimo dolore sopportabili”. [34;35;22;27]. Nonostante i molteplici articoli che si occupano della misurazione della soglia del dolore pressorio e nonostante il fatto che alcune delle variabili che oggi sappiamo influenzare la misurazione venissero già prese  in  considerazione  sin  dai  primi studi,   i   protocolli   per   la   rilevazione utilizzati presentano diverse eterogeneità che potrebbero risultare in una maggiore variabilità dei risultati.

 

Figura 8. Misurazione della PPT

 

Le fonti di variabilità della misurazione

Anche se la PPT rappresenta una misura quantitativa, essa fa sempre parte di una valutazione soggettiva che può essere distorta da molti fattori aspecifici. Diverse sono le fonti di variabilità che potremmo schematizzare come variabilità intrinseca al soggetto (fra cui il genere, l’età, lo stato di salute, la percezione della qualità della vita, l’altezza, il peso, l’umore, la vigilanza, solo per citarne alcuni) e variabilità intrinseca alla misurazione (il tipo di strumento utilizzato, il diametro della superficie a contatto con la cute, la velocità di somministrazione dello stimolo pressorio, il livello di addestramento dell’operatore, il numero di rilevazioni che vengono effettuate [26;27;33;35;36;37;38].

 

La variabilità intrinseca al soggetto

Genere, età, ormoni, indice di massa corporea

Per quanto concerne le differenze correlate al genere, in letteratura sembra essere un risultato comune ai diversi studi quello di rilevare valori di soglia del dolore pressorio inferiori nel genere femminile piuttosto che in quello maschile[39]. I meccanismi responsabili della maggiore sensibilità agli stimoli pressori delle donne rispetto agli uomini non sono ancora del tutto compresi, alcuni studi che indagano le differenze di genere nella sensibilità al dolore pressorio indicano prove ragionevoli che fattori psicologici, sociali, differenze nell'inibizione del dolore endogeno potrebbero essere coinvolti [33;34;39]. La maggiore sensibilità al dolore pressorio da parte del sesso femminile è stata riscontrata in studi che prendevano in esame popolazioni prive di qualsiasi tipo di dolore  in popolazioni con dolore legato ad una patologia specifica o condizioni generalizzate [21;26;24]. In una revisione sistematica del 2015 sono state riscontrate differenze di genere tra soggetti sani, pazienti con cefalea di tipo tensivo, e quelli con emicrania, che supportano l’ipotesi secondo la quale il sesso femminile avrebbe valori di soglia del dolore pressorio più bassi rispetto al sesso maschile nei muscoli della regione cranio facciale, indipendentemente dalla zona muscolare o dalla patologia presa in esame. In merito all’età e al sesso ci sono dati discordanti, alcuni autori suggeriscono che le differenze di PPT legate al genere diminuiscono con l’avanzare dell’età, altri non trovano differenze legate a questo aspetto [19]. Alcuni autori supportano inoltre un forte ruolo degli ormoni sessuali che possono influenzare la PPT, ad esempio gli estrogeni [26]. Tuttavia non vi è chiarezza a riguardo. Diversi studi indagano anche una possibile correlazione fra valori di soglia del dolore pressorio e indice di massa corporeo, tuttavia anche in questo caso vi è poca chiarezza. Quanto detto conferma la necessità di valori normativi specifici per sesso [26;34].

Depressione

In merito ad una possibile associazione fra depressione e diminuzione della soglia del dolore pressorio vi sono ancora una volta risultati discordanti fra i diversi studi. Alcuni autori riportano che i livelli di depressione non influenzano le misure sperimentali del dolore pressorio ( ed anche termico) [26;34] sia in studi con soggetti privi di alcun tipo di dolore che su persone con dolore cronico, tuttavia altri studi giungono a risultati diametralmente opposti sulle stesse categorie di soggetti presi in esame; alcune indagini su pazienti con dolore cronico indicano anche che i soggetti depressi hanno soglie di dolore più elevate rispetto ai controlli non depressi [40] . Una revisione sistematica conclude che l'associazione dei sintomi di depressione e ansia con la sensibilità al dolore è ambigua [41]. Più recentemente è stata condotta una revisione sistematica con meta-analisi che prende in esame studi sperimentali sull'induzione del dolore ( tra cui i dolore pressorio) in individui con depressione; la suddetta metanalisi fornisce 2 risultati chiave: il primo sottolinea l’esistenza di alcune prove che la depressione potrebbe essere associata ad una complessiva riduzione della sensibilità percettiva alla stimolazione a bassa, ma non ad alta intensità. Il secondo risultato evidenzia che qualsiasi effetto presunto della depressione sembra essere fortemente influenzato dalla modalità, in quanto i partecipanti depressi mostrano un aumento del dolore in risposta alla stimolazione ischemica, ma una percezione del dolore ridotta o inalterata in risposta ad altre modalità di stimolo (tra cui quella pressoria). Questo risultato è coerente con la teoria che propone diversi percorsi neurali per il dolore interocettiivo e il dolore cutaneo e supporta il fatto che la depressione potrebbe influenzare questi percorsi in modo differenziato. Nel complesso, i vari risultati forniscono un supporto per una relazione tra depressione e dolore, ma indicano che questa relazione è complessa e merita ulteriori ricerche che prestino particolare attenzione alla variabilità legata all'intensità ed alla modalità dello stimolo; inoltre sulla base dei risultati attuali, la diminuzione della percezione del dolore non può essere considerata un indicatore affidabile della depressione [42]

Variabilità intrinseca alla misurazione

La misurazione della PPT si è dimostrata essere affidabile sia nelle misurazioni intra operatore che in quelle inter operatore, valutati sulla base della presenza di adeguati indici di affidabilità ( ICC SEM MDC e altri), nell’ambito di diversi studi che mettono a confronto soggetti senza e con neck pain acuto, soggetti senza e con osteoartrite del ginocchio, in soggetti privi di alcuna patologia [23;25;33]. Mentre alcune variabili non possono essere controllate altre possono essere meglio gestite creando dei protocolli standardizzati che riducano al minimo le fonti di variabilità legate ad influenze metodologiche o ambientali [27].

Il diametro della superficie a contatto

È stato osservato ad esempio che il diametro della punta dell’algometro incide sul valore finale della PPT. Defrin et al. [43] (2003) hanno dimostrato che la PPT aumenta in alcune regioni del corpo all’aumentare delle dimensioni della superficie di contatto dell’algometro. Questo vale anche per superfici di contatto molto piccole. È stato dimostrato che la forma della sonda e il modo in cui viene posizionata sul sito di misurazione possono influenzare la distribuzione delle tensioni di stress intorno ai rispettivi tessuti [44].

La sommazione temporale degli stimoli

I cambiamenti neurofisiologici che si verificano durante il dolore muscoloscheletrico possono anch’essi influenzare la PPT; ad esempio, la sommazione temporale può verificarsi in risposta all'applicazione ripetuta di uno stimolo (sebbene una singola applicazione dello stimolo possa non essere dolorosa, lo stesso stimolo ripetuto può determinare la comparsa del dolore). Uno studio specifico sulla sommazione temporale nella  PPT ha dimostratola presenza di una soglia del dolore pressorio ridotta quando la stessa intensità di forza viene applicata con un intervallo di tempo inferiore tra le applicazioni dello stimolo. La presenza di una PPT bassa, o di iperalgesia, possono suggerire una sottostante sensibilizzazione centrale dei nocicettori periferici quando vengono riscontrate in siti anatomici vicini a quello interessato dalla lesione, o una sensibilizzazione centrale nel caso in cui le suddette alterazioni vengano riscontrate in siti distanti dalla lesione. [45;46]

La velocità di somministrazione dello stimolo pressorio

Anche la velocità di somministrazione dello stimolo pressorio sembrerebbe essere una variabile da tenere in considerazione durante le rilevazioni. Alcuni studi del 90 sottolineano già l’importanza di mantenere costante questa variabile con lo scopo di aumentare l’affidabilità nelle misurazioni consecutive della PPT.  Alcuni autori utilizzano una velocità di 40 kPa/s nell’applicazione dello stimolo pressorio con lo scopo di evitare somministrazioni protratte, che potrebbero esse stesse inficiare la rilevazione della PPT traumatizzando i tessuti, ed al contempo per evitare che l’esaminatore vada incontro a fatica nel tentativo di mantenere una velocità costante per un tempo prolungato, compromettendo così la rilevazione [47]. Solo recentemente è stato proposto un protocollo standardizzato con una velocità di applicazione di 50 kPa/secondo [27]. Alcuni autori suggeriscono che esista una relazione significativa e positiva tra la velocità di somministrazione dello stimolo pressorio e valori di PPT nella valutazione algometrica dei trigger point miofasciali del muscolo infraspinato in soggetti giovani e sani. I medesimi autori però affermano anche che per avere modificazioni statisticamente significative dei valori finali della PPT, (come suggerito precedentemente da altri autori, sarebbero necessarie differenze regionali di 20N per differenziare tra siti compromessi e asintomatici), si dovrebbero raggiungere velocità di applicazione dello stimolo pressorio elevate (superiori ai 166,7N/s). Concludendo che nonostante le piccole fluttuazioni della velocità di somministrazione dello stimolo pressorio durante una valutazione algometrica i risultati della PPT nei trigger point miofasciali del muscolo infraspinato possono essere considerati affidabili [38]. Ad oggi, l’effetto della velocità di applicazione dello stimolo pressorio sulla misura della PPT sembrerebbe dunque essere ancora poco compreso.

Il livello di addestramento dell’esaminatore

La velocità di somministrazione dello stimolo pressorio potrebbe variare da operatore ad operatore (oltre che per lo stesso operatore), suggerendo la necessità di addestrare gli esaminatori prima di effettuare le rilevazioni. In uno studio il mantenimento di un tasso di forza costante a 5N/s nell’applicazione dello stimolo pressorio si è dimostrato affidabile. Nel suddetto studio gli esaminatori erano in cieco rispetto alla velocità da loro applicata durante la somministrazione dello stimolo, tutti sono comunque riusciti ad eseguire le rilevazioni mantenendo una velocità costante di 5N/s nella somministrazione dello stimolo pressorio già al primo tentativo in cinque prove consecutive. Più in generale, pochi studi riportano la durata complessiva dell’addestramento alle rilevazioni [48].

Obiettivi dello studio

Alla luce della complessità del costrutto teorico alla base della PPT, del suo vasto utilizzo in ricerca e dei suoi possibili campi di applicazione nella pratica clinica, sorge la necessità di un quadro chiaro circa l’affidabilità di tale misurazione e circa i valori normativi di PPT nella popolazione sana.

Per questo, lo scopo del presente studio è quello di revisionare sistematicamente la letteratura scientifica per raccogliere i valori di affidabilità della misurazione della soglia del dolore pressorio ed i valori normativi di tale soglia.

Inoltre, qualora non si rilevi un’eccessiva eterogeneità degli studi inclusi, l’obiettivo è di procedere con una sintesi quantitativa dei dati reperiti, attraverso una meta-analisi.

 

Bibliografia

 

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